[제72호]<신설 1980.1.21, 1994.12.31>
										(간이--교통)
진 술 조 서
성 명	( )이명							성별			남·여
연 령	세(19 . . . 생)					주민등록번호
본 적
주 거
	( 통 반)			자택전화					직장전화
직 업		직장
위의 사람은 피의자 에 대한 업무상 과실치상(도로교통법위 반)피의사건의 피해자로서 19 . . . 에서 임의로 아 래와 같이 진술함.
피해일시
피해장소
가해차량	(소유자) (차량번호) (차종)
피 의 자
피해경위
2302-01-31B 79.12.26승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

피해내용
제출할증거
피의자의과실 에대한의견
진술인의과실
사고후피의자 의 조 치
피의자와합의 여 부 (교섭상황)
피의자의처벌 여부에대한의 견
위의 진술내용을 더욱 명백히 하기 위하여 아래와 같이 문답함.
문