[제73호]<신설 1980.1.21, 1994.12.31>
										(간이--폭력)
진 술 조 서
성 명	( )이명							성별			남·여
연 령	세(19 . . . 생)					주민등록번호
본 적
주 거
	( 통 반)			자택전화					직장전화
직 업		직장
위의 사람은 피의자 에 대한 피의사건의 피해자로서 19 . . . 에서 임의로 아래와 같이 진술함.
피해일시
피해장소
피 의 자
피해경위
2302-01-32B 79.12.26승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

피해내용및정도
피해 후의 조치
제 출 할 증 거
압수증거물확인
피의자와의관계
합의여부 또는 교 섭 상 황
피의자의처벌에 대 한 의 견
위의 진술내용을 더욱 명백히 하기 위하여 아래와 같이 문답함.
문