[제74호]<신설 1980.1.21, 1994.12.31>
									(간이--절도)
진 술 조 서
성 명	( )이명						성별			남·여
연 령	세(19 . . . 생)				주민등록번호
본 적
주 거
	( 통 반)	자택전화						직장전화
직 업				직장
위의 사람은 피의자 에 대한 절도 피의사건의 피해자로서 19 . . . 에서 임의로 아래와 같이 진술함.
도난일시
도난장소
피 의 자
도난품의소유 자,점유자,종 류,수량,시가
도 난 경 위
2302-01-33B 79.12.26승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

도 난 후 의 조 치
제 출 할 증 거
압 수 증 거 물 확 인
도난품의회수, 가격변상여부
피 의 자 와 의 관 계
피의자의 처벌에 대한 의견
위의 진술내용을 더욱 명백히 하기 위하여 아래와 같이 문답함.
문