[제75호]<신설 1980.1.21, 1994.12.31>
									(간이--공통)
진 술 서
성 명	( )이명							성별		남·여
연 령	세(19 . . . 생)					주민등록번호
본 적
주 거
	( 통 반)			자택전화					직장전화
직 업			직장
위의 사람은 사건의(피의자, 피해자, 목격자, 참고인)(으)로서 다음과 같이 임의로 자필 진술서를 작성 제출함.
2302-01-34B 79.12.26승인		210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)