[제76호]<신설 1980.1.21, 1994.12.31>
											(간이--교통)
진 술 서
성 명	( )이명							성별		남·여
연 령	세(19 . . . 생)					주민등록번호
본 적
주 거
	( 통 반)			자택전화					직장전화
직 업		직장
위의 사람은 아래와 같이 교통사고의 피해를 당한 사실이 있어 이에 관하여 임의로 자필진술서를 작성제출함.
피해일시
피해장소
가해차량	(소유자) (차량번호) (차종)
피 의 자
피해경위
2302-01-35B 79.12.26승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

피 해 내 용
제 출 할 증 거
증 거 물 확 인
피의자의 과실에 대한의견
진 술 인 의 과 실
사고후 피의자의 조치
합의여부 또는 교섭상황
피의자의처벌여부에대한의견
기 타 참 고 될 진 술
19 . . .작성자 인