[제77호]<신설 1980.1.21, 1994.12.31>
											(간이--폭력)
진 술 서
성 명	( )이명							성별		남·여
연 령	세(19 . . . 생)					주민등록번호
본 적
주 거
	( 통 반)			자택전화					직장전화
직 업		직장
위의 사람은 아래와 같이 상해(폭행)를 당한 사실이 있어 이에 관하여 임의로 자필진술서를 작성 제출함.
피해일시
피해장소
피 의 자
피해경위
2302-01-36B 79.12.26승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

피 해 내 용
피 해 후 의 조 치
제출한 증거물 또는 증인
압 수 증 거 물 확 인
피 의 자 와 의 관 계
합 의 여 부
피의자의 처벌에 대한 의견
기 타 참 고 될 진 술
19 . . .작성자 인