[별지 제79호서식]<신설 1990.2.8, 1994.12.31, 1995.6.24>
○ ○ 경 찰 서 년 월 일 제 호 수 신 ○○검찰청검사장 제 목 정식재판청구승인건의 다음 피고인에 대한 즉결심판에 불복하므로 정식재판 청구를 하고자 하오니 승안하여 주시기 바랍니다.						검 사 지 휘
						년 월 일
						가	부	비 고
피고인	성 명		주민등록번호
	주 거
죄 명
신 고 일 자
즉결심판주문
정 식 재 판 청 구 사 유		1. 범죄사실 : 별지와 같음 2. 증거자료 : 3. 불복이유 :
○○경찰서장
23231-76511일 94. 12. 16 승인				210㎜X297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)