[별지 제80호서식]<신설 1990.2.8, 1994.12.31>
○ ○ 경 찰 서 년 월 일 제 호 수 신 ○○지방검찰청검사장 제 목 즉결심판사건기록송부 다음 즉결심판사건기록을 송부합니다.
피 고 인	성 명	주민등록번호		지문원지작성번호
죄 명
송 부 사 유
기 록 권 수	권
증 거 물
비 고					수리전산 입 력
○○경찰서장
23231-76611일 94. 12. 16 승인			210㎜X297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)