[별지 제81호서식] <개정 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호) 제 호 . . . 수 신 지방검찰청 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 통신제한조치허가신청 다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같은 내용의 통신 제한조치를 할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
인적 사항	성 명			주민등록번호
	주 거			직 업
통신제한조치의 종류 및 방법
통신제한조치의 대 상 과 범 위
통신제한조치의 기간및집행장소		1. 기간 : . . .부터 . . .까지 2. 집행장소 :
혐의사실의요지 및 신 청 이 유		1. 혐의사실의 요지 : 별지와 같음 2. 소명자료 :
수통을신청하는 경우 신청 취지 및 사유
재신청의취지 및 이유
○○지방검찰청 수 신 지방법원 제 목 통신제한조치허가청구 위와 같이 통신제한조치허가신청이 있는 바 그 사유가 상당하다 고 인정되므로 동 허가서의 발부를 청구합니다. . . . ○○지방검찰청 검사 (인)
기각취지 및 이유
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)