[별지 제83호서식] <개정 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호) 제 호 . . . 수 신 지방검찰청 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 통신제한조치허가신청 다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 긴급통신제한 조치를 실시하였으므로 통신제한조치를 계속할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
인적 사항	성명			주민등록번호
	주거			직 업
긴급통신제한조치의 사유와 내용					통신제한조치의 사유와 내용
통신 제한 조치를 필요로 하는 사유와 허 가 를 받 을 수 없었던 긴급한 사유			별지와 같음		통신제한조치를 계 속 필 요 로 하 는 사 유		별지와 같음
긴급통신제한조치의 종 류 및 방 법					통신제한조치의 종 류 및 방 법
긴급통신제한조치의 대 상 과 범 위					통신제한조치의 대 상 과 범 위
긴급통신제한조치의 일시와 집행 장소					통신제한조치의 기 간
긴급 통신 제한조치 집행자의관직·성명					통신제한조치의 집 행 장 소
수통을신청하는 경우 신청취지 및 사유
재신청의취지및이유
○○지방검찰청 수 신 지방법원 제 목 통신제한조치허가청구 위와 같이 통신제한조치허가신청이 있는 바 그 사유가 상당하다 고 인정되므로 동 허가서의 발부를 청구합니다. . . . ○○지방검찰청 검사 (인)
기각취지 및 이유
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)