[별지 제85호서식] <개정 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호)							검사지휘
							. . .
							가		부		비고
제 호 . . . 수 신 지방검찰청 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 긴급통신제한조치승인건의 다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 긴급통신제 한조치를 하였으니 승인하여 주시기 바랍니다.
인적 사항	성명				주민등록 번 호
	주거				직 업
긴급통신제한조치의 종 류 및 방 법
긴급통신제한조치의 대 상 과 범 위
긴급통신제한조치의 기간 및 집행장소			1. 기간 : . . . 부터 . . .까지 2. 집행장소 :
긴급통신제한조치한 사 유			1. 혐의사실의 요지 : 별지와 같음 2. 소명자료 :
사 전 지 휘 를 받 지 못 한 사 유
				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)