[별지 제86호서식] <개정 2002.3.30>
긴 급 검 열 (감 청) 서
인적사항	성 명		주민등록번호
	주 거		직 업
위 사람에 대한 피의사건에 관하여 통신비밀보호법 제8조제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 긴급통신제한조치를 실시합니다.
긴급통신제한조치의 종 류 및 방 법
긴급통신제한조치의 대 상 과 범 위
긴급통신제한조치의 기간 및 집행장소		1. 기간 : . . . 부터 . . . 까지 2. 집행장소 :
범죄사실의 요지 및 긴급통신제한조치의 목 적		별지와 같음
. . . ○ ○ 경 찰 서 사법경찰관 (인)
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)