[별지 제86호의3서식] <신설 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호) 제 호 . . . 수 신 지방검찰청 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 긴급통신제한조치통보 아래 사람에 대한 제 호 피의사건에 관하여 긴급통신제한조 치를 실시하였으나 단시간내에 종료되어 법원의 허가를 받을 필요가 없는 경우에 해당되므로 긴급통신제한조치통보서를 작성하여 제출합니다.
성 명
주민등록번호
주 거
직 업
긴급통신제한조치의 종 류 및 방 법
긴급통신제한조치의 대 상 과 범 위
긴급통신제한조치의 기간 및 집행장소
긴급통신제한조치집 행자의 관직·성명
긴급통신제한조치의 목 적
긴급통신제한조치후 법원에 허가청구를 하 지 못 한 사 유
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)