[제88호]<신설 1994.12.31>
○ ○ 경 찰 서 (전 화 번 호) 수신 제목 통신제한조치집행위탁의뢰 발신 경찰서 사법경찰관 (인) 아래와 같이 통신제한조치의 집행을 위탁합니다.
인적사항	성 명
	주민등록번호	( 세)
	주 거
	직 업
통신제한조치의종류
통신제한조치의대상 과 범위
통신제한조치의기간		· · ·부터 · · ·까지
비 고
붙임: 통신제한조치장허가(승인)서사본 1통
23231-69411일 94.12.16.승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)