[별지 제93호의4서식] <신설 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호)					검사장 승인
					. . .
					가	부
제 호 . . . 수 신 지방검찰청 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 통신제한조치집행사실통지유예승인신청 피의자 에 대한 사건에 관하여 아래와 같이 실시한 통신제 한조치 집행사실의 통지를 유예하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
인적 사항	성 명		주민등록번호
	주 거		직 업
사 건 번 호
통 신 제 한 조치의 종 류 및 방 법
통 신 제 한 조치의 대 상 과 범 위
통 신 제 한 조치의 기간 및 집행장소
통 신 제 한 조치의 목 적
통 신 제 한 조치를 집행한 사건의 처리 일 자 및 결 과
처 리 결 과 를 통 보 받 은 일 자
통지를 유예하고자 하 는 사 유		별지와 같음
검 사 의 견		. . . ○○지방검찰청 검사 (인)
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)