[별지 제93호의6서식] <신설 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호) 제 호 . . . 수 신 지방검찰청 검사장 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 통신제한조치집행사실통지보고 피의자 에 대한 사건에 관하여 통신제한조치집행사실의 통지를 유예하였으나 그 사유가 해소되어 통신제한조치집행사실을 통지 하였기에 보고합니다.
인적 사항	성 명		주민등록번호
	주 거		직 업
사 건 번 호
통 지 유 예 승 인 일 자
통 지 일 자
붙임 : 통신제한조치집행사실통지서 사본 1부
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)