[별지 제93호의7서식] <신설 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호)					검사장 승인
					. . .
					가	부
제 호 . . . 수 신 지방검찰청 검사장 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 통신사실확인자료제공요청승인신청 다음 사람에 대한 아래와 같은 내용의 통신사실확인자료제공요청 에 관하여 승인하여 주시기 바랍니다.
인적 사항	성 명			주민등록번
	주 거			직 업
전 기 통 신 사 업 자
요 청 사 유
해 당 가 입 자 와 의 연 관 성
필요한 자료의 범위
사후 승인을 신청하는 경 우 미 리 승 인을 얻 지 못 한 사 유
검 사 의 견			. . . ○○지방검찰청 검사 (인)
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)