[별지 제93호의9서식] <신설 2002.3.30>
○ ○ 경 찰 서 (전화번호) 제 호 . . . 수 신 발 신 경찰서 사법경찰관 (인) 제 목 통신사실확인자료제공요청 다음 사람에 대하여 아래와 같이 통신사실확인자료제공을 요청하니 협조하여 주시기 바랍니다.
성 명
주 민 등 록 번 호
주 거
직 업
요 청 사 유
해당 가입자와의 연관성
필 요 한 자 료 의 범위
검 사 장 의 승 인 없이 요청하는 경우 그 이유
붙임 : 승인서 사본 1부
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)