[별지 제4호서식] <개정 2001.4.24>
허가번호 제 호 공유수면점·사용변경허가증
피허 가자	①성 명		②주민등록번호
	③주 소				④전화번호
변경사항		당 초				변 경
	⑤면 적	㎡				㎡
	⑥목 적
	⑦기 간	. . .∼ . . .				. . . ∼ . . .
	⑧조 건
공유수면관리법 제5조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 변경허가를 합니다. 년 월 일
(관리청의 장)									인
(전화번호 : )
30300-31611일				210㎜×297㎜