[별지 제10호의2서식] <신설 2001.4.24>
(앞 쪽)
공유수면원상회복의무면제신청서					처리기간
					14일
신청인	①법인 또는 기 관 명
	②대 표 자 (성 명)		③주민등록번 호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤허가(협의·승인) 연월일 및 번호
⑥점 · 사용 장소
⑦점 · 사용 면적		㎡
⑧점 · 사용 목적
⑨신 청 사 유
공유수면관리법 제12조제1항 단서 및 동법시행규칙 제10조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (관리청의 장) 귀하
첨부서류 1. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다)					수 수 료
					없 음
2. 신청구역을 표시한 2만5천분의 1의 지형도 3. 원상회복의무의 면제시설 현황 및 면제신청사유 4. 토지를 조성한 부분을 표시한 지적측량성과도(공유수면관리법 제12조제1항제1호의 경우에 한합니다)
※ 무상귀속에 관한 알림 공유수면관리법 제12조제1항 단서 및 동항제2호의 규정에 의하여 공유수면원상회복의무면제의 승인을 받은 경우에는 동조제4항의 규정에 의하여 당해 공작물·시설물·토석 기타 물건이 무상으로 국가 또는 지방자치단체에 귀속될 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒷 쪽)
신 청 인				처 리 기 관
				해양수산부, 지방해양수산청 부산광역시, 시·군·구
	신 청 서 작 성				▶	접 수
						▼
						구비 서류 확인 및 검 토
						▼
						현 지 조 사
						▼
	통 보	◀				의 무 면 제 또는 반 려 처 분