[제4호 서식]
출 국 신 고 서												처리기간
												즉시
여 권 번 호						허 가				마이크로 필림 촬영
여권발급일자						번호				Reel No
성명	한 글					일자				Cut No
	한 문
성 별			남자 1	여자 2		여 행 목 적 코 드 ( 공 무 원 용 )
생 년 월 일			년 월 일
본 적
현 주 소
주민등록번호
여 행 목 적						코 드
목 적 지						목 적 지 ( 국)
경 유 지
출 국 예 정 일			년 월 일			경 유 지 ( 국)
최 근 귀 국 일			년 월 일
귀 국 예 정 일			년 월 일
사유						비고
여권법에 의하여 위와 같이 증빙서류를 첨부하여 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
서기 19 년 월 일 신청인 서명 인							결재
외무부장관 귀 하
2010-03-4A 1974.12.31승인					270mm×225mm (백상지 70g/㎡)