[별지 제10호서식]

동 물 약 품 취 급 신 고 서

년    월    일

서울특별시장

부 산 시 장   귀하

도 지 사

성  명(법인에 있어서는 그 명칭과 대표자성명)  (인)

동물약품등취급규칙 제14조제1항의 규정에 의하여 별지서류를 첨부하여 아래와 같이 동물약품취급을 신고합니다.

1. 본  적

2. 주  소

3. 성  명                                                     년    월    일생

4. 상  호

5. 약국소재지

6. 관리약사의 본적

7. 주  소

8. 성  명                                                     년    월    일생

9. 약국개설연월일