[별지 제12호서식]

동물약품등○○○관리자변경신고서

농림부장관                                                 년    월    일

서울특별시장

부 산 시 장   귀하

도 지 사

성  명(법인에 있어서는 그 명칭과 대표자의 성명)  (인)

제조관리자를 아래와 같이 변경하였아옵기 동물약품등 취급규칙 제15조1항의 규정에 의하여 별지서류를 첨부하여 신고합니다.

1. 허가(또는 등록 신고)번호제  호(  년  월  일)

2. 업   종   별

3. 관리자의본적

4. 주        소

5. 성        명                                         년   월   일생

6. 상        호