[별지 제16호서식]
동물약품등제조관리자승인신청서
	년 월 일
농림부장관 귀하
성 명(법인에 있어서는 그 명칭과 대표자의 성명) (인) 아래와 같이 동물약품(동물용의료용구·동물용위생용품) 제조관리자의 승인을 받고자 동물약품등 취급규칙 제19조제1항의 규정에 의한 별지 서류를 첨부하여 신청합니다. 1. 본 적 2. 주 소 3. 성 명 년 월 일생 4. 자격구분 5. 제조업의 종별