[별지 제19호서식]
수 거 증
제 호 주소 또는 영업소 소재지 성 명 상 호 품 명 수 량 수거일 년 월 일
수 거 자		[		소 속
				직 위
				성 명 (인)
수 거 증
제 호 주소 또는 영업소 소재지 성 명 상 호 품 명 수 량 수거일 년 월 일 약사법 제64조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 수거함.
수 거 자	[		소 속
			직 위
			성 명 (인)