[별지 제1호서식]<개정 1986.11.11.>
관리책임자등							□ 선임				신고서							처리기간
							□ 지정											즉 시
①사 업 장 명					②업 종 또 는 주요생산품명
③소 재 지					④근 로 자 수							계					남
																	여
내 역 구 분		⑤성 명 (기관명)						⑥자 격					⑦선임(지정) 연 월 일			⑧전담또는 겸직구분				⑨직 위 및 직 책
⑩안전 보건관리 책임자
⑪안 전 관 리 자 (안전관리대행기관)
⑫보 건 관 리 자 (보건관리대행기관)
⑬건강관리 보건 담당자
⑭산업위생 보건 담당자
⑮안 전 담 당 자
산업 안전보건 위원회 위 원
산업안전보건법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 신고합니다.
				신고인											(인)
노동부			지방사무소장											귀 하
첨부서류 : 1. 자격증사본(안전관리대행기관 또는 보건관리 대행기관에 위탁하는 경우에는 그 위탁에 관한 서류의 사본) 1부 주의사항 : 1. ⑧란은 안전관리자 또는 보건관리자에 대해서만 쓰시오. 2. ⑮, 란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시오.																			수수료
																			없 음
3203-52(민)(1) 86.10.26 승인										190㎜ × 268㎜ (신문용지 54g/㎡)