[별지 제3호서식]<개정 1986.11.11>
		□안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □직무교육대행기관 □안전․보건진단기관		지정신청서	처리기관
30일
신청인	①기 관 명		②전 화 번 호
③소 재 지
④대표자성명		⑤주민등록번호
산업안전보건법시행규칙		□제4조의3 □제6조 □제21조 □제58조		의 규정에 의하여
		□안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □직무교육대행기관 □안전․보건진단기관		의 지정을 신청합니다.
		신청인	(인)
	노 동 부 장 관	귀하
첨부서류 : 1. 정관(직무교육대행기관 또는 안전․보건진단기관으로서 법인인 경우에 한함) 2. 법인등기부등본(법인이 아닌 경우에는 주민등록초본과 재산평가서. 다만, 주민등록초본은 주민등록증의 제시로 갈음할 수 있음) 3. 향후 1년간의 사업계획서(안전관리대행기관 또는 보건관리대행기관에 한함) 4. 건물․시설 및 기계․기구명세서 1부 5. 인력기준에 해당하는자의 보유상황 및 그 자격을 증명하는 서류, 고용계약서사본 각 1부	수 수 료
없 음
3203-54민(1) 86.10.6 승인	190㎜ × 268㎜ (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청	경 유 기 관 (지 방 사 무 소)	처 리 기 관	협조기관
노 동 부
	(신청서)
	신 청 인			접 수			▶	접 수	총무과
▲	(서무과)
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(지정통보)
	확인․검토	근로기준국
	산업안전과
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	결 재	장 관
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	시 행	총무과