[별지 제4호서식]<개정 1986.11.11>
		□안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □직무교육대행기관 □건강진단기관 □안전․보건진단기관		변경신고서	처리기간
즉 시
신	①기 관 명		②전 화 번 호
고	③소 재 지
인	④대표자성명		⑤주민등록번호
변경내역	⑥변 경 사 유 발 생 일
⑦기 존 사 항
⑧변 경 사 항
	산업안전보건법시행규칙		□제4조의3 □제6조 □제21조 □제46조 □제58조		의 규정에 의하여
		□안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □직무교육대행기관 □건강진단기관 □안전․보건진단기관		의 변경신고서를 제출합니다.
	신고인	(인)
노 동 부 장 관	귀하
첨부서류 : 변경을 증명하는 서류 사본 1부. 끝	수수료
	없음
3203-55 민(1) 86.10.6 승인	190㎜ × 268㎜ (신문용지) 54g/㎡)