[별지 제7호서식]
보 호 구 검 정 신 청 서	처리기간
30일
신청인	성명(법인명 및 대표자 성 명)		주민등록번호 (사업자등록번호)
주소 (소재지)		전 화 번 호
검 정 품 목
규 격		등 급
산업안전보건법시행규칙 제29조 규정에 의하여 보호구검정을 신청합니다.
년	월	일
신 청 자	(인)
노동부국립과학연구소장	귀하
수입인지 첩부란
첨부서류 : 1. 사용방법설명서 1부 2. 제품구조도 1부
4403-58B 82. 7. 1승인	190㎜ × 268㎜ (인쇄용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처 리 기 관	협조기관
노동부국립노동과학연구소
	(신청서)
	신 청			▶	접 수	서무과
▲	(결과통보)
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	시험측정	안전보건연구 담당관실
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	결 재	소 장
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	시 행	서무과