[별지 제10호서식]<개정 1986.11.11>
		□ 일 반 □ 특 수		특수건강진단기관지정신청서	처리기간
		30일
신	①의료기관명
청	②대 표 자		③ 전화번호
인	④소 재 지		⑤주민등록번호
산업안전보건법시행규칙 제46조의 규정에 의하여 지정을 신청합니다		□일 반 □특 수		건강진단기관의
	신 청 인	(인)
노동부	지방사무소장	귀하
첨부서류 : 1. 시설 및 기계·기구 명세서 각 1부 2. 인력기준에 해당하는 자의 보유상황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 1부	수 수 료
없 음
4403-61B 82. 7. 1승인	190㎜ × 268㎜ (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청	경 유 기 관	처 리 기 관	협 조 기 관
노 동 부 지 방 사 무 소
	(신청인)
	신 청 인			▶	접 수		서무과 (민원실)
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	검토 확인	근로감독과
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	결 재	소 장
(지정통보)	▼
	시 행	서무과