[별지 제11호서식]<개정 1986.11.11>
건 강 진 단 개 인 표
①사업장명칭 :	②소재지:	③사업의 종류:
④근로자	성 명		직 번		⑤	부서명( 부터- 까지)	사
전	근무
( ․ ․ ․ - ․ ․ ․ )
성 별	(남․여)
생년월일
직
진
( ․ ․ ․ - ․ ․ ․ )
혈액형
년수
현황
고용일자
종
( ․ ․ ․ - ․ ․ ․ )
색 신
구분	⑥ 건강진단구분
⑦ 현부서 및 직종
⑧현 직 종 전 입 일 자	․ ․ ․	․ ․ ․	․ ․ ․	․ ․ ․
판	질병구분	⑨직 업 병	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )
□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )
⑩일 반 병	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )
정
□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )
⑪조 치		□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )
	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )
	□	(□ )	□	(□ )	□	(□ )
건	⑫체 격 검 사	신장: ㎝	신장: ㎝	신장: ㎝	신장: ㎝
체중: ㎏	체중: ㎏	체중: ㎏	체중: ㎏
⑬체 능 검 사	시력(좌):( )	시력(좌):( )	시력(좌):( )	시력(좌):( )
강
(우):( )	(우):( )	(우):( )	(우):( )
청력(좌):( )	청력(좌):( )	청력(좌):( )	청력(좌):( )
진
(우):( )	(우):( )	(우):( )	(우):( )
혈압 : /㎜Hg	혈압 : /㎜Hg	혈압 : /㎜Hg	혈압 : /㎜Hg
단
⑭뇨 검 사	뇨단백:	뇨단백:	뇨단백:	뇨단백:
소
뇨 당:	뇨 당:	뇨 당:	뇨 당:
⑮혈 액 검 사	헤마토크릿치	헤마토크릿치	헤마토크릿치	헤마토크릿치
견
혈청지오티	혈청지오티	혈청지오티	혈청지오티
혈청지피티	혈청지피티	혈청지피티	혈청지피티

	X-선검사(흉부)		(간+)	(간+)		(간+)	(간+)
			1차	1차		1차	1차
			2차	2차		2차	2차
	기 타 검 사
	기 왕 력
	진 찰 소 견	외상후유증 일반상태		외상후유증		외상후유증	외상후유증
				일반상태		일반상태	일반상태
	기 타 검 사
일자	건강진단실시일자		․ ․ ․	․ ․ ․		․ ․ ․	․ ․ ․
검 진 기 관 명 및 검진의사 서명날인
확	보건관리자서명날인
	사용자 서 명 날 인
인
	근로자 서 명 날 인
※ 1. 건강진단부분은 채용시, 정기, 임시건강진단등으로 구분하여 쓰시오. 2. 건강구분은 A, B, C, D₁, D₂, R로 분류하며 유소견자 발견검사의 결과는 괄호속에 쓰고, 정밀건강진단의 결과는 괄호앞에 쓰시오. A. 결함이 전혀 없는 건강자. B. 경미한 결함이 있는 건강자. C. 요주의자. D₁. 직업병자. D₂. 일반병자. R. 정밀건강진단을 요하는 자 3. 조치는 휴업 및 휴직, 작업전환, 근로단축, 추적검사, 요주의 치료 기타로 구분하여 쓰시오. 4. 본 건강진단 개인표는 채용시부터 계속적으로 기록하시오.
3203-62 비(1) 86.10.6 승인					210㎜ × 297㎜ (인쇄용지(특급) 80g/㎡)