[별지 제12호서식]<개정 1986.11.11>
특 수 건 강 진 단 개 인 표 (소음, 분진, 진동, 유해광선 기타)
일련번호			-									주민등록번호							-
① 지방사무소			②업체명		③소재지		④업 종		⑤ 검진 연월	. . .
⑥성명		⑦연 령	⑧성별	남여	⑨ 입사연월	. .	⑩ 현직전입 연 월	. . .	⑪ 작업현 부서명		⑫근무연수
					년 개월
⑬작업부서명(과거)	⑭근무연수	⑮ 기 간	생산품		원 료		근무 시간
					년		( 부터 까지)
취급물		직업병 종 류		질병자 조 치
					년		( 부터 까지)
검진 종류
					년		( 부터 까지)
문진	기 왕 력 :	일반검사항목	신 장 : ㎝	색 신 :	X-선검사:
가 족 력 :	체 중 : ㎏	혈 액 형 :	(간# )
업무기인성질병:
시진	안 부 :	시력(좌) : ( )	뇨 단 백 :	혈청지피티
이 비 인 후 :	(우) : ( )	뇨 당 :	기타검사:
치 아 :	청력(좌) : ( )	우로비리노겐:
피 부 :	(우) : ( )	헤마토크릿치:
	혈 압 : / ㎜Hg	혈청지오티 :

구 분	자타각증상	검사소견(1차)	2차정밀검사 및 기타소견
유	소 음	이질환(과거 현재) 이명, 소화장애, 약물중독 뇌신경질환의 과거병력 조사	구 분	1,000Hz	4,000Hz	dB	500	2000	6000	CPS
청 력 검 사 「정 일」	-10 0 20 40 60 80 100
좌	dB	dB
우	dB	dB
해
인
250	1000	4000	8000CPS
평균손실	Rt	dB
자
	Lt	dB
분 진 광물성분진 석면분진 면분진	호흡곤란, 기침, 담액, 흉통, 혈당등의 자각증상 및 호흡음, 순환기장해등의 타각적 소견에 대한 기왕력 및 현증조사	X-선촬영소견 (직# ) 폐기능검사(노력성폐활량, 일초량) №_________	흉부 X-선검사(특수촬영검사포함) 객담검사(결핵균 검사등) 폐기능검사(폐기량측정, 환기악화검사, 가스교환기능검사, 부하검사등) 심전도검사 동맥혈 산소 포화도측정검사
별
진 동	수지경련	수지말초 혈관기능검사
검
유해광선 전리방사선 자외선	눈부심, 이물감, 두통, 이명, 불면, 결막혈흔, 각막혼탁, 백내장, 피부발진, 작열성망막염급성결막염		혈색소량
백혈구백분율
혈소판수
사
기 타	의사가필요하다고인정되는 검사		기타 검사
검진의사 서명날인
질 병 구 분	판정	소견 및 조치	의료기관 서명날인			확	보건관리자서명날인
사 업 주 서명날인
일 반 병
인
근 로 자 서명날인
직 업 병
※ 유해인자별 해당 검사항목만 검사하시오.
3203-63 비(1) 86.10.6 승인	210㎜ × 297㎜ (인쇄용지(특급) 80g/㎡)