[별지 제12호의2서식]<신설 1986.11.11>
특정화학물질등 특수건강진단개인표
일련번호												주민등록번호							-
① 지방사무소			②업체명		③소재지		④ 업 종		⑤ 검진 연월	. . .
⑥성명		⑦연 령	⑧성별	남여	⑨ 입사연월	. . .	⑩ 현직전입 연 월	. .	⑪ 작업현 부서명		⑫근무연수
					년 개월
⑬작업부서명(과거)	⑭근 무 연 수	⑮ 기 간	생산품		원 료		근무 시간
					년		( . . . - . . . )
특정 화학물질 (취급물)		직업병 종 류		질병자 조 치
					년		( . . . - . . . )
검진 종류
					년		( . . . - . . . )
문진	기 왕 력 :	일반검사항목	신 장 : ㎝	색 신 :	X-선검사(# )
가 족 력 :	체 중 : ㎏	혈 액 형 :
업무기인성질병:
시진	안 부 :	시력(좌) : ( )		혈청지피티
이 비 인 후 :	(우) : ( )	뇨 당 :	기타검사
치 아 :	청력(좌) : ( )	혈색소량 :
피 부 :	(우) : ( )	헤마토크릿치:
	혈 압 / ㎜Hg	혈청지오티 :

검 사 항 목						검 사 소 견							검 사 항 목
1차 건 강진단	자각증상 및 타각증상												요중단백유무, 우로비리노겐
													혈중메트헤모그로빈:
													혈 뇨:
													적혈구수:
													혈청빌리루빈:
	의 사 의 진 단 및 지 시												SGPT:
	비 고												SGOT:
	의 사 의 서 명 날 인												간장, 비장비대유무검사
	작 업 조 건												폐활량:
2차	검진 및 검사항목	뇨중 Cd 함량측정
		흉부이학적검사
정밀건강진단
		폐환기기능검사
		요침사 검경
		뇨중단백측정, 신장기능검사
	의 사 의 진 단 및 지 시
	비 고
	진 단 연 월 일
의 사 의 서 명 날 인
질 병 구 분			판정		소 견 및 조 치		의료기관 서명날인				확	보건관리자서명날인
일 반 병												사 업 주 서명날인
											인
직 업 병												근 로 자 서명날인
※ 유해인자별 해당 검사항목만 검사하시오.
3203-133 비 86.10.6 승인								210㎜ × 297㎜ (인쇄용지(특급) 80g/㎡)