[별지 제12호의3서식]<신설 1986.11.11>
유기용제등 특수건강진단개인표
일련번호			-									주민등록번호							-
① 지방사무소			②업체명		③소재지		④ 업 종		⑤ 검진 연월	. . .
⑥성명		⑦연 령	⑧성별	남여	⑨ 입사연월	. .	⑩ 현직전입 연 월	. . .	⑪ 작업현 부서명		⑫근무연수
					년 개월
⑬작업부서명(과거)	⑭근무연수	기 간	⑮ 생산품		원 료		근무 시간
					년		( · · · ~ · · · )
특정 화학물질 (취급물)		직업병 종 류		질병자 조 치
					년		( · · · ~ · · · )
검진 종류
					년		( · · · ~ · · · )
문진	기 왕 력 :	일반검사항목	신 장 : ㎝	색 신 :	X-선검사(간+ )
가 족 력 :	체 중 : ㎏	혈 액 형 :
업무기인성질병:	시력(좌): ( )
시진	안 부 :	(우) : ( )	뇨 당 :	기타검사:
이 비 인 후 :	청력(좌): ( )
치 아 :	(우) : ( )	혈청지오티 :
피 부 :	혈 압 : / ㎜Hg

검 사 항 목	검 사 소 견
	자각증상 및 타각증상
1 차 건 강 진 단	혈 액 검 사	전혈비중:	백혈구수(만개/㎡) :
혈색소량(wg/d1):	간기능검사(SGPT) :
헤마토크릿트치(%):	요침사 :
적혈구수(만개/㎡) :	요백혈구검사(시험시법) :
뇨검사	단 백 :	혈 뇨 :
우로비리노겐:
	의 사 의 진 단 및 지 시
	의 사 의 서 명 날 인
	진 단 일 자
작 업 조 건
2
	통각, 온각, 냉각의 검사
차
검 사	슬 개 건 반 사
건
	요 중 마 뇨 산
강
	기 타
진
의 사 의 진 단 및 지 시
단
의 사 의 서 명 날 인
질 병 구 분	판정	소 견 및 조 치	의료기관 서명날인			확	보건관리자서명날인
사 업 주 서명날인
일 반 병
인
근 로 자 서명날인
직 업 병
※ 유해인자별 해당 검사항목만 검사하시오.
3203-134 비 86.10.6 승인	210㎜ × 297㎜ (인쇄용지(특급) 80g/㎡)