[별지 제12호의4서식]<신설 1986.11.11>
4 알 킬 연 특 수 건 강 진 단 개 인 표
일련번호			-						주민등록번호							-
① 지방사무소			②업체명		③소재지		④ 업 종		⑤ 검진 연월	. . .
⑥성명		⑦연 령	⑧성별	남여	⑨ 입사연월	. . .	⑩ 현직전입 연 월	. . .	⑪ 작업현 부서명		⑫근무연수
					년 개월
⑬작업부서명(과거)	⑭근무연수	⑮기 간	생산품		원 료		근무 시간
					년		( · · · ~ · · · )
취급물		직업병 종 류		질병자 조 치
					년		( · · · ~ · · · )
검진 종류
					년		( · · · ~ · · · )
문진	기 왕 력 :	일반검사항목	신 장 : ㎝	색 신 :	X-선검사(간# )
가 족 력 :	체 중 : ㎏	혈 액 형 :
업무기인성질병:
시진	안 부 :	시력(좌) : ( )	뇨단백:
이 비 인 후 :	(우) : ( )	뇨당:	기타검사
치 아 :	청력(좌) : ( )
피 부 :	(우) : ( )	혈청지오티:
	혈 압 : / ㎜Hg	혈청지피티:

검 사 항 목					검 사 소 견
					1 차 검 사					2 차 정 밀 검 사
신경증상및정신증상	초 조 감
	불 면
	악 몽
	식 욕 부 진
	안 면 창 백
	권 태 감
	식 은 땀
	두 통
	진 전(머리흔들림)
	사 지 의 건 반 사 항 진
	오 심
	구 토
	복 통
	불 안
	흥 분
	기 억 장 해
	그 외 의 사 항
혈 압
혈액검사	혈 액 소 량(㎎/㎗)
	전 혈 비 중(또는 헤마토크릿치)
	호염기성적혈구수(개/1,000)
	그 외 의 사 항
뇨검사	코 프 로 폴 피 린
	그 외 의 사 항
참 고 사 항
처 치 및 주 의 사
의 사 의 서 명 날 인
질병구분		판정	소견 및 조치		의료기관서명날인				확인	보건관리자서명날인
일 반 병										사 업 주 서명날인
직 업 병										근 로 자 서명날인
3203-136 비 86.10.6 승인						210㎜ × 297㎜ (인쇄용지(특급) 80g/㎡)