[별지 제13호서식]<개정 1986.11.11.>
건 강 진 단 결 과 표
① 연도							② 사업장명:									③ 소재지:										(전화: )												④사업종류:
구 분									계 (E=A+D)			⑤ 일 반 검 진										⑧ 특수검진(산업안전보건법시행규칙 제43조제3항 각호내용)
												⑥사 무 직							⑦ 생산직D			⑨ 대상			⑩ 실시 (계)				⑪ 분 진					⑫ 이 상 기 압			⑬ 진 동				⑭ 소 음			⑮ 유기 용제				특화물			연			유해 광선
												A			B		C
검진현황	대상근로자				계
					남
					여
	수진근로자				계
					남
					여
	질병자		계		계
					남
					여
			일반병		남
					여
			직업병 유소견자		남
					여
질병자현황	구 분 질병별			질병자수							직 력 별 질 병 자 수																									연 령 별 질 병 자 수
											계			3년미만				3~6년			6~9년			9~12년				12~15년					15년이상			계				20세미만			20~30				30~40			40~50			50세이상
				계				남		여	남		여	남		여		남		여	남		여	남			여	남			여		남		여	남			여	남		여	남		여		남		여	남		여	남		여
	합 계
	일반질병	소 계
		호흡기 결핵
		알레르기내분비 영양등
		신생물
		혈액 조혈기
		신경 감각기
		순환기
		호흡기
		소화기계
		성뇨기
		피부질환
		골운동기
		외 상
		기타 일반질병
	직업성질병	소 계
		진 폐 (광업)
		진폐 (기타산업)
		석면폐
		잠함병 등
		진동 신경염
		난 청
		유해광선 장 해

		유해가스 중 독
		방향족 유기용제중 독
		지방족 유기용제중 독
		유기용제	유기 용제 중독
			피부 질환
			기타 중독
		특정화학물질	크롬 중독
			수은 중독
			피부 질환
			기타 중독
		연중독
		기타 직업성 피부질환
		기 타
질병자조치현황	구분 질병별				계		근로금지및제한				직업전환					근로자시간단축				근무중 치 료						기타조치			상기와 같이 보고함									근로감독관확인
																													. . .
	계			계
																													검진기관명							(인)
				남
																													사 업 주							(인)
				여
																													보건관리자							(인)
	일반병			남
																													임 상 의 사
				여
																													노동부 지방사무소장 귀하
	직업병 유소견자			남
				여
※ 일반검진란 사무직부호해설
A : 당해연도실대상(A=B-C)														B : 사무직총인원												C : 사무직중 전년도 수검자수
3203-64비(1) 86.10.6 승인																							210㎜ × 297㎜ (인쇄용지(특급) 80g/㎡)