[별지 제14호서식]
사업장		□ 설치 □ 이전 □ 변경		계획신고서	처리기간
20일
신 고 인	성 명		주민등록번호
주 소
사업장의 명 칭		사 업 의 종 류
사업장의 소 재 지		전 화 번 호
근로자수
산업안전보건법시행규칙 제52조의 규정에 의하여 사업장		□설치 □이전 □변경		계획신고서를
제출합니다.
년	월	일
사업주	(인)
노 동 부	지 방 사 무 소 장 귀 하
첨부서류 : 1. 건축물 각층의 평면도 1부 2. 기계설비의 배치도면 1부 3. 방호장치 기타 유해위험방지에 관한 설비의 표시도면 1부	수 수 료
없 음
4303-66B 82. 7. 1승인	190㎜ × 268㎜ (신문용지 50g/㎡)