[별지 제15호서식]
산업재해 조사표(보고용)
Ⅰ. 개 요
사업장	1. 사업장명		전화번호
2. 소 재 지		3. 대 표 자
4. 기관번호		5. 사업종류
6. 고용규모		7. 안 전 관 리 자	(1)유자격 (2)무자격 (3)미배치
재해유발자	8. 성 명		9.성 별	(1)남 (2)여	10. 연 령	만 세
11. 직업분류		12. 입 사 근속기간	년 개월	13.동종업종경력	년 개월
14. 학 력	(1) 국민학교	(2) 중학교	(3) 고등학교	(4) 전문대학	(5) 대학교
15. 재해자	(1) 계 명	(2) 사 망 명	(3) 3개월이상 명	(4) 3개월~14일 명	(5) 13일~8일명 명	(6) 7일~4일명 명
16. 재해일시	년 월 일 시	17. 요 일	(1)월 (2)화 (3) 수 (4)목 (5)금 (6) 토 (7) 일
18.일 기	(1) 맑 음	(2) 흐 림	(3) 비	(4) 눈
Ⅱ. 원인 및 결과
구 분	19. 관리적원인	20. 직접원인	21. 기인 물	22. 발생형태	23. 상해부위	24. 상해종류
원인및결과
조 사 자 의 견
조 사 자	안전관리자	성 명	(인)	보건관리자	성 명
관리책임자	직 책			성 명
확 인 자	노동부	지방사무소	직책	성 명
일반통계 제511호 (82. 1. 27 승인)

산업재해 조사표(사업장보관용)
Ⅰ. 개 요
재해유발자					성 별									연 령			만 세
직 업 분 류					입사근속기간				년 개월					동종업무경력			년 개월
학 력									일 기
재 해 일 시	년 월 일 시 요일
재 해 자	계 명			사망 명		3개월이상 명				3개월~14일 명					13일~8일 명			7일~4일 명
Ⅱ. 원인 및 결과
19. 관 리 적 원 인			20. 직 접 원 인				21. 기 인 물					22. 발생 형태				23.상해 부위			24.상해 종류
(1) 기술적 원인 1 건물 기계장치설계불량 2 구조 재료의 부적합 3 생산 방법의 부적당 4 점검 정비보존불량 5 기타 (2) 교육적원인 1 안전지식의 부족 2 안전수칙의 오해 2 경험훈련의 미숙 3 경험훈련의 미숙 4 작업 방법의교육 불충분 5 유해 위험작업의 교육불충분 6 기 타 (3) 작업관리상원인 1 안전관리조직결함 2 안전수칙 미제정 3 작업준비 불충분 4 인원배치 부적당 5 작업지시 부적당 6 기 타			(1) 불안전한 상태 (물적요인) 1 물자체의 결함 2 안전방호장치 결함 3 복장보호구의 결함 4 물의 배치 및 작업 장소 불량 5 작업환경의 결함 6 생산공정의 결함 7 경계표시, 설비결함 8 기 타 (2) 불안전한 행동 (인적 요인) 1 위험장소접근 2 안전장치기능제거 3 복장, 보호구의 잘못 사용 4 기계, 기구의 잘못 사용 5 운전중인 기계장치 손질 6 불안전한 속도조작 7 위험물취급 부주의 8 불안전상태방치 9 불안전한자세동작 10 감독및연락불충분 11 기 타( )				(1) 동력기계 1 원동기 2 동력전도장치 3 목재가공용 기계 4 건설용기계 5 일반동력기계 (2) 운반기계 1 동력크레인 2 동력운반기 3 승용차량 (3) 기타장치 1 압력용기 2 화학설비 3 용접장치 4 로 5 전기설비 6 용 구 7 인력기계공구 8 기타장치 (4) 가설, 건축, 구조물 (5) 물질, 재료 1 위험물, 유해물 2 재 료 (6) 적재물 (7) 환 경 (8) 기 타( )					(1) 추 락 (2) 전 도 (3) 충 돌 (4) 낙하, 비래 (5) 붕괴, 도괴 (6) 협 착 (7) 감 전 (8) 폭 발 (9) 파 열 (10) 화 재 (11) 무리한 동작 (12) 이상온도접촉 (13) 유해물 접촉 (14) 기 타 ( )				(1) 두 부 (2) 안면부 (3) 목 (4) 어 깨 (5) 팔 (6) 손 (7) 등 (8) 척 추 (9) 가 슴 (10) 배 (11) 옆구리 (12) 생식기 (13) 둔 부 (14) 다 리 (15) 발 (16) 전 신 (17) 기 타 ( )			(1) 골 절 (2) 동 상 (3) 부 종 (4) 자 상 (5) 좌 상 (6) 절 상 (7) 중독, 질식 (8) 찰과상 (9) 창 상 (10) 화 상 (11) 청 력 장 해 (12) 시 력 장 해 (13) 기 타 ( )
안전관리자		성 명 (인)						보건관리자					성 명
관리책임자		직 책									성 명