[별지 제3호서식]
한 국 은 행 분류번호 년 월 일 수 신 재무부장관 발 신 : 한국은행총재 (인) 참 조 국고국장 제 목 재정차관원리금 송금 필통지서 19 년 월 일 다음과 같이 송금하였기 통지합니다.
차관번호	차관사업명	구 분	송 금 액				송금처	비 고
			송금통화		환율	원 화
송금계정
작성요령 1. 차관번호 또는 차관 사업별로 1개 서식을 사용할 것 2. 구분란에는 이자 원금등으로 구분 기입할 것 3. 송금 계정란에는 교부자금 계리 계정명을 기입할 것 4. 송금 통화가 비지정 통화인 경우에는 이에 상당하는 미화(＄)금액과 그 환산율을 비고란에 기입할 것
2206-02-3D 1977.7.20 승인				190㎜×268㎜ 신문용지 54g/㎡