[별지 제1호서식] <개정 2004.8.5> (앞 쪽)
※접수	. . .	재 직 기 간 합 산 신 청 서 ※뒷쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.	처리기간
	10일
신청인	①연금취급 기관 및 단위기관명 (기관기호)
□□□□□□-□□□
②성 명		③주민등록번호	-
④직급 · 호봉		⑤재임용연월일
(기여금기호)	□□□□□□
⑥연락처	전화(자택)	( ) -	전자우편
휴대전화		(이 메일)
신 청 내 용
⑦퇴직당시 연금취급기관명
⑧퇴직당시 직급 · 호봉
⑨합산을 받고자	. . .~ . . .	⑩납부		1. 일시
	( 년 월)		□
하는 재직기간	. . .~ . . .	방법		2. ( )회 분할납부
⑪전투종사기간	. . .~ . . .( 년 월)
		1. 퇴직(역)연금 2. 조기퇴직연금
⑫퇴직급여의	□	3. 퇴직(역)연금공제일시금
종 류		4. 퇴직(역)연금일시금 또는 퇴직일시금
		5. 퇴직급여 미수령
공무원연금법시행령 제17조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
(연금취급기관장) 귀하
위 사실을 확인하여 이송합니다.
년 월 일
(연금취급기관장)	직인
공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -
구비서류 공무원인사기록카드 사본(원본대조필) 1부 - 공무원연금법적용기간 합산의 경우 '89.12.31.이전 퇴직자에 한함. - 군인연금법적용기간 합산의 경우 병적증명서로 갈음할 수 있음.
	210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

재직기간합산신청서 작성방법

(뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ①란의 상단에는 연금취급기관 및 단위기관명을, 하단에는 기관기호를 기재하십시오.

2. ④란은 직급·호봉을 기재하고, □안에는 기여금기호를 기재하십시오.

3. ⑦란의 퇴직당시 연금취급기관명은 합산받고자 하는 경력이 군인 또는 사립학교교직원 경력인 경우에는 "군인" 또는 "사립학교교직원"으로 기재하되, "육군·해군·공군" 또는 "해당 학교명"을 기재하십시오.

4. ⑨란의 합산을 받고자 하는 재직기간은 해당 연금법의 적용을 받았던 기간을 쓰되, 반드시 전 재직기간을 합산신청하여야 하며, 일부기간만의 합산신청은 할 수 없습니다.

5. ⑩란은 □안에 해당번호를 쓰고, 분할납부를 원하는 자는 희망하는 분할회수를 기재하십시오.

가. 일시납부 : 지정된 납부월에 전액 납부하여야 함

나. 분할납부

합산대상기간	10년 이상	5년 이상 10년 미만	5년 미만
분할납부회수	60회 이내	48회 이내	24회 이내

* 분할납부액은 일시납부액에 분할납부이자를 가산한 후 분할납부회수로 균분한금액임.

6. ⑪란의 전투종사기간은 군인연금법을 적용받은 자로서 전투종사기간이 있는 경우 그 기간을 기재하십시오.

7. ⑫란은 □안에 해당 번호를 기재하십시오.

<참고사항>

○ 공무원연금법시행령

제17조 (재직기간의 합산절차) ①법 제24조제1항의 규정에 의하여 재직기간의 합산을 받고자 하는 자는 재직기간합산신청서를 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급기관장은 이를 확인하여 7일이내에 공단에 이송하여야 한다.

②(생략)