[별지 제2호서식]<개정 2004.8.5> (앞쪽)
※ 접수	. . .	종래의 보수월액 적용신청서 ※뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.							처리기간
									10일
신청인	①연금취급기관 및 단위기관 명 (기관기호)
		□□□□□□-□□□
	②성명
	③주민등록번호	-
	④직급?호봉	□□□□□□
	(기여금기호)
	⑤연락처	전화(자택)	( ) -		전자우편
		휴대전화			(이메일)
신청내용
종래	⑥직급?호봉	□□□□□□
	(기여금기호)
	⑦보수월액
	⑧변동연월일			⑨변동사유
공무원연금법시행령 제22조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
(연금취급기관장) 귀하
위 사실을 확인하여 이송합니다.
년 월 일
(연금취급기관장)							직인
공무원연금관리공단 이사장귀하 *전화번호 : ( ) -
구비서류 : 1. 공무원인사기록카드 사본(원본대조필) 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

종래의 보수월액적용신청서 작성방법

(뒷쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ①란은 상단에 연금취급기관 및 단위기관명을, 하단에는 기관기호를 기재하십시오.

2. ④란은 직급?호봉을 기재하고, □안에는 기여금기호를 기재하십시오.

3. ⑥란의 직급?호봉은 감액되기 전의 직급?호봉을 기재하고, □안에는 기여금기호를 기재하십시오.

4. ⑦란의 보수월액은 감액되기 전의 직급?호봉에 의한 감액당시의 보수월액을 기재하십시오.

5. ⑧란의 변동연월일은 보수월액의 변동사유가 발생한 날짜를 기재하십시오.

6. ⑨란의 변동사유는 “강임”, “강등”, “전직”, “보직변경”, “재임용” 등의 해당사유를 기재하십시오.

*“재임용”은 퇴직한 날 또는 그 다음날에 다시 임용되어 퇴직급여 및 퇴직수당을 수령하지 아니하고, 감액되기 전의 직급으로 1년 이상 근무한 경우에 한합니다.

<참고사항>

○공무원연금법시행령

제22조 (종래의 보수월액 적용신청절차) 법 제27조제2항 단서 및 법 제66조 제4항의 규정에 의하여 보수월액이 감액되기 전의 기여금을 납부하고자 하는 자는 종래의 보수월액적용신청서를 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급기관장은 이를 확인하여 7일 이내에 공단에 이송하여야 한다.