[별지 제3호서식] <개정 2004.8.5> (앞쪽)
※ 접 수	. . .	공무상요양승인신청서 ※뒷쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.	처리기간
	14일
신청인	①성명		②주민등록번호	-
③주소	□□□-□□□	연락처	전화(자택)	( ) -
		휴대전화
		전자우편 (이메일)
요양기관명	④기관명
⑤주소	□□□-□□□	□□□-□□□
⑥	입원	. . .~ . . .( 일간)	. . .~ . . .( 일간)
요양기간		. . .~ . . .( 일간)	. . .~ . . .( 일간)
(계 일간)	외래	. . .~ . . .( 일간)	. . .~ . . .( 일간)
		. . .~ . . .( 일간)	. . .~ . . .( 일간)
⑦상병명
⑧상병연월일시	. . . :	⑨상병장소
※연금취급기관	⑩직급?호봉 (기여금기호)		⑪연금취급기관명
(기관기호)
□□□□□□	□□□□□□
⑫재원부담회계	1.행정자치부일반회계 2.정보통신사업특별회계
	□ 3.철도사업특별회계 4.지방자치단체
	5.지방교육행정기관
⑬평소건강상태		1. 건강	⑭제3자		1. 가해자 있음
	□	2. 요주의	가해여부	□	2. 가해자 없음
		3. 지병
공무원연금법시행령 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
(연금취급기관장) 귀하
구비서류 : 진단서 1부(치료기간이 기재된 것이어야 합니다)
위 사실을 확인하여 이송합니다.
년 월 일
(연금취급기관장)	직인
공무원연금관리공단 이사장 귀하 *전화번호: ( ) -
구비서류 1. 공무원건강진단결과통보서 1부 2. (상병)경위조사서(별지 제43호서식) 1부
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

공무상요양승인신청서 작성방법

(뒤쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ④?⑤란의 기관명과 주소는 상병일 이후 실제 요양을 한 요양기관(병?의원)을 쓰고, 요양한 기관이 두 군데 이상인 경우에도 모두 쓰십시오.

3. ⑥란의 요양기간은 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 쓰되, 요양기관별로 각각의 요양기간을 쓰십시오.

4. ⑦란의 상병명은 진단서상의 상병명을 쓰십시오.

5. ⑧란의 상병연월일시는 질병의 성질상 불명확한 경우 등을 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰십시오.

6. ⑨란의 상병장소는 상병이 발생한 장소를 구체적으로 쓰십시오.

7. ⑩, ⑪, ⑫, ⑬, ⑭란은 연금취급기관장이 확인?기재하십시오.

8. ⑫란은 공무상요양비를 부담하게 될 회계를 구분한 것으로 □안에 해당번호를 쓰십시오.

9. ⑬란의 평소건강상태는 공무원건강진단카드상에 기재된 바에 따라 □안에 해당번호를 쓰십시오.

10. ⑭란의 제3자 가해여부는 □안에 해당번호를 쓰십시오.

연금취급기관장은 위 신청인이 기재한 내용을 확인한 후 (상병)경위조사서(별지제4호서식)를 작성하여 관계입증자료를 첨부하여 간인을 한 후 일건서류를 공단으로 이송하여야 합니다.

<참고사항>

○공무원연금법시행령

제30조 (공무상요양승인) ①공무원이 요양기관에서 제29조의 규정에 의한 요양비를 받는 요양을 하고자 할 때에는 당해 공무원 또는 그의 위임을 받은 자는 공무상요양승인신청서에 치료기간을 명기한 진단서(요양기관이 발행한 것에 한한다)를 첨부하여 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급기관장은 그 질병 또는 부상의 경위를 조사한 후 7일 이내에 그 신청서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 이송하여야 한다. 이 경우 긴급한 처치를 요하는 질병 또는 부상으로 인하여 미리 그 승인을 얻을 수 없는 경우에는 요양을 개시한 후 지체없이 승인신청을 하여야 한다.

1. 공무원건강진단카드 사본

2. 상병경위조사서

②(생략)