[별지 제4호서식] <개정 2001.2.28> (앞 쪽)
□상병
□폐질					경위조사서
□사망
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
대상공무원	①성명			②주민등록번호					-
	③직급?호봉 (기여금기호)			④재해보상부담 금부담기관 (기관 기호)
			□□□□□□						□□□□□□
	⑤담당직무
발생경위	⑥상병연월일시		. . . :	⑦상병장소
	⑧사망연월일시		. . . :	⑨사망장소
	⑩상병(사망)당시 하고있었던일			⑪경위					별첨
가해자	가해자	⑫성명		⑬주민등록번호					-
		⑭주소	□□□-□□□									⑮직업
	사용주	?상호		대표 자		?성명
						?주민등록번호				-
		?사업장 주소	□□□-□□□
	?보험가입여부		□ 1 .가입		보험회			보험종류
			2. 미가입		사명
손해배상내용	국가또는지방				부담액		원	수령연월			. . .
	자치단체							일
	보험				부담액		원	수령연월			. . .
								일
	가해자				부담액			수령연월			. . .
							원	일
위와 같이 조사 확인하여 이송합니다.
년 월 일
(연금취급기관장)													직인
첨부서류 1. 상병?폐질?사망경위서(연금취급기관장이 육하원칙에 의하여 별도로 작성) 1부 2. 공무수행과 관련된 질병?부상 또는 사망임을 입증할 수 있는 자료
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

상병?폐질?사망경위조사서 작성방법                              (뒷쪽)

상병?폐질?사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사하여 작성하여야 합니다.

이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의시 공무상 질병?부상에의 해당여부 또는 그로 인한 폐질 또는 사망에의 해당여부를 결정하는 중요한 입증자료가 되므로 정확히 기재하여야 합니다.

1. 공무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 장해급여 청구시에는 “폐질”, 유족보상금 청구시에는 “사망” 앞의 □안에 ○표를 하고, 공무상요양비와 유족보상금을 함께 청구할 때에는 해당란에 각각 ○표 하십시오.

2. ⑤란의 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 쓰십시오.

3. ⑥~⑪란의 상병?폐질?사망 발생경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 쓰고, 그 사실을 입증할 수 있는 자료를 첨부하여야 합니다.

4. 가해자가 있을 때에는 ⑫~의 해당란을 쓰십시오.

5. 보험가입여부확인은 □안에 해당번호를 기재하십시오. 특히, 교통사고 등의 경우에 사고와 관련있는 보험에 가입된 경우에는 반드시 ~란에 보험회사명과 보험종류를 써야 합니다.

6. 국가?지방자치단체?보험회사 또는 가해자로부터 손해배상금을 수령한 경우에는 ~의 해당란에 그 내역을 쓰십시오.

7. 첨부서류 제2호중 “사망임을 입증할 수 있는 자료”는 의료기관이 발급한 사망진단서 또는 사체검안서를 말합니다. 다만, 사망진단서 또는 사체검안서를 발급받을 수 없는 경우에는 수사기관 또는 행정기관에서 발급한 부검감정서?검시조서 또는 사망사실을 확인할 수 있는 증명서나 소속연금취급기관장이 사망시기?사망원인 등을 명시하여 발급하는 사망확인서로 갈음할 수 있습니다.