[별지 제5호서식] <개정 2004.8.5.> (앞쪽)
※접 수	. . .	공무상요양기간연장승인신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.									처리기간
											12일
요양공무원	①성명		②주민등록번호		-
	③주소	□□□-□□□			연락처		전화(자택)			( ) -
							휴대전화
							전자우편
							(이메일)
	④직급?호봉			⑤연금취급
	(기여금기호)			기관명
		□□□□□□			□□□□□□
				(기관기호)
기승인사항	⑥최초요양 승인번호			⑦최초요양 승인연월일	. . .
	⑧승인상병명
	⑨요양승인기간	입원: . . .~ . . .( 일간) . . .~ . . .( 일간)
	(계 일간)	통원: . . .~ . . .( 일간) . . .~ . . .( 일간)
연장사항	⑩추가승인신청
	상병명
	⑪연장신청요	입원: . . .~ . . .( 일간)				⑫요 양
	양기간					기관명
	(계 일간)	통원: . . .~ . . .( 일간)
	⑬요양기관소	□□□-□□□
	재지
	⑭연장이유
공무원연금법시행령 제31조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
(연금취급기관장) 귀하
첨부서류 : 진단서 1부(입원과 외래를 구분하고, 치료기간을 기재합니다)
위 사실을 확인하여 이송합니다.
년 월 일
(연금취급기관장)									직인
공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

공무상요양기간연장승인신청서 작성방법		(뒤쪽)
※표시란은 기재하지 마십시오.
1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 2. ⑥란의 최초요양승인번호와 ⑦란의 최초요양승인연월일은 최초공무상요양승인결정서의 내용과 같이 쓰십시오. 3. ⑧란의 승인상병명은 공무상요양(기간연장)승인결정서의 내용과 같이 쓰십시오. 4. ⑨란의 요양승인기간(계 일간)은 최초승인기간과 연장승인을 받은 기간 전부를 쓰십시오. 5. ⑩란의 추가승인신청상병명은 이미 승인받은 상병과 상당히 밀접한 관계에 있는 상병으로서 추가로 승인을 받고자 하는 상병명을 쓰고, ‘담당의사의 소견서’를 첨부하십시오. 6. ⑪란의 연장신청요양기간은 추가로 요양할 기간으로서 진단서에 기재된 바에 따라 쓰십시오. 7. ⑭란의 연장이유는 진단서를 참조하여 쓰십시오. <참고사항> ○공무원연금법시행령 제31조 (공무상요양기간의 연장) 제30조제2항의 규정에 의한 요양기간을 초과하는 요양을 하고자 할 경우에는 공무상요양기간연장승인신청서에 진단서를 첨부하여 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급기관장은 이를 확인한 후 7일 이내에 공단에 이송하여야 하며, 이를 송부받은 공단은 제30조제2항의 예에 의하여 처리하여야 한다.