[별지 제7호서식] <개정 2004.8.5>	(앞쪽)
※접수	. . .	재해부조금청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.	처리기간
7일
청구인	①성명		②주민등록번호	-
③주소	□□□-□□□	연락처	전화(자택)	( ) -
휴대폰
전자우편 (이메일)
④급여수령 금융기관	은행	⑤계좌번호
※ □□
재해주택	⑥주택소유자성명		⑦주민등록번호
⑧공무원과의관 계	1. 본인 2. 배우자 □ 3. 직계존속 4. 직계비속	⑨재해발생일	. . .
⑩주택소재지	□□□-□□□
재해내용	⑪주택총면적	㎡	⑫재해면적	㎡
⑬재해종류	□ 1. 화재 2. 홍수 3. 호우 4. 설해 5. 풍해 6. 해일 7. 기타 8. 고의에 의한 재해	⑭재해정도	□ 1. 완전소실?유실?파괴 2. ⅓ 이상 소실?유실?파괴 3. ⅓ 이상 소실?유실?파괴
※연금취급기관	공무원	⑮직급?호봉 (기여금기호)		?연금취급기 관명 (기관기호)
□□□□□□	□□□□□□
?재원부담 회계	1. 행정자치부일반회계 2. 정보통신사업특별회계 □ 3. 철도사업특별회계 4. 지방자치단체 5. 지방교육행정기관
기타	?국가?지자체 부담 동일급여 수령여부	□ 1. 수령 2. 미수령
?수령한 경우 지급기관 및 금액	지급기관
수령액	원
공무원연금법시행령 제36조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하
구비서류 1. 피해상황확인서(또는 화재증명원) 1부 2. 주민등록표등본 1부(공무원 본인소유주택 재해시에는 해당없으며, 주민등록등본만으 로는 가족관계를 확인할 수 없는 경우에는 호적등본 1부 추가) 3. 건축물대장등본 1부 4. 청구인의 실명확인통장 사본 1부
위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일
(연금취급기관장)	직인
( ? ) 귀하 *기관전화번호 : ( ) -
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

재해부조금청구서 작성방법		(뒤쪽)
※ 표시란은 기재하지 마십시오.
1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 2. ④란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농?수협중앙회 또는 전국단위협동조합의 “실명확인된 통장” 계좌번호를 쓰시고 통장 사본을 첨부하여 주십시오. ※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함), 상호저축은행, 새마을금고 등 3. ⑩란의 주택소재지는 재해주택의 소재지를 쓰십시오. 4. ⑪란의 주택총면적은 건축물대장상의 주택총면적을, ⑫란의 재해면적은 피해상황확인서 또는 화재증명원에 기재된 재해면적을 쓰십시오. 5. ⑮란의 상단에는 재해발생일 현재의 직급?호봉을, 하단에는 그 직급?호봉에 해당하는 기여금기호를 쓰십시오. 6. ⑬, ⑭, ?, ?란은 □안에 해당번호를 각각 쓰십시오. 7. ?란은 재해부조금을 부담하게 될 회계를 구분한 것으로 □안에 해당번호를 쓰십시오. 8. ???란은 국가 또는 지방자치단체로부터 동일사유로 인한 급여 등을 수령한 사실이 있는 지 없는 지의 여부를 기재하고, 있는 경우에는 지급기관명과 금액을 기재하십시오. 9. ?란은 공무원연금법시행령 제36조제3항의 규정에 의하여 청구서를 공무원 연금관리공단으로 이송하는 경우에는 “공무원연금관리공단이사장”을, 지방자치단체의 장에게 이송하는 경우에는 해당지방자치단체의 장을 쓰십시오. <참고사항> ○공무원연금법시행령 제36조 (재해부조금) ①?②(생략) ③재해부조금을 지급받고자 하는 자는 재해부조금청구서에 다음의 서류를 첨부하여 연금취급기관장의 확인을 받아 공단(지방자치단체의 공무원은 지방자치단체의 장)에 제출하여야 한다. 1. 구청장?시장?군수 또는 소방서장이 발행하는 피해상황확인서 2. 주민등록등본 3. 건축물대장등본