[별지 제12호서식] <개정 2004.8.5> (앞쪽)
※ 접 수	. . .	□퇴직					처리기간
		□장해	연금청산청구서
		□유족					7일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.
청구인	①성명			②주민등록번호		-
	③주소	□□□-□□□		연락처	전화(자택)	( ) -
					휴대폰
					전자우편 (이메일)
	④연금증서 번호			⑤출국예정 또는 국적상실연월일		. . .
	⑥청구사유	□국적상실 □이민
	⑦급여수령 금융기관	은행		⑧계좌번호
		※ □□
공무원연금법시행령 제39조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단이사장 귀하
구비서류 1. 연금증서 원본 2. 이민의 경우 출국증명서 또는 출국예정증명서 그 밖에 이민을 증명하는 서류 3. 국적상실의 경우 제적등본 또는 국적상실을 증명하는 서류 4. 연금소득자소득공제신고서 1부(소득세법시행규칙 별지 제37호의2서식, 2002 년 1월 1일 이후 퇴직연금, 조기퇴직연금수급자에 한함) 5. 주민등록등본 1부(소득공제신고서 제출자에 한함) 6. 청구인의 실명확인통장 사본 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

연금청산청구서 작성방법		(뒷쪽)
※표시란은 기재하지 마십시오.
1. 퇴직?장해?유족연금중 해당사항 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오. 2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 3. ④란의 연금증서번호는 연금증서에서 확인하여 정확하게 쓰십시오. 4. ⑥란의 청구사유는 해당사항의 □안에 “○”표시를 하십시오. 5. ⑦란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농?수협중앙회 또는 전국단위협동조합중 거래하시는 은행을 쓰십시오. ※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함), 상호저축은행, 새마을금고 등 6. ⑧란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장 사본을 첨부하여 주십시오. <참고사항> ○공무원연금법시행령 제39조 (이민 및 국적상실의 경우 연금청산 청구) ①외국에 이민하는 연금수급자가 법 제44조제1항의 규정에 의하여 연금인 급여를 일시에 청산하여 지급받고자 할 때에는 연금청산청구서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 1. 연금증서 2. 출국증명서 또는 출국예정증명서 기타 이민을 증명하는 서류 ②국적을 상실한 연금수급자가 법 제44조제2항의 규정에 의하여 연금인 급여를 일시에 청산하여 지급받고자 할 때에는 연금청산청구서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 1. 연금증서 2. 제적등본 또는 국정상실을 증명하는 서류