[별지 제12호의2서식] <신설 2001.2.28> (앞쪽)
※접수	. . .	퇴직사실확인서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.				처리기간
						7일
확인대상자	성명	(서명 또는 인)		②주민등록번호	-
	③직급?호봉 (기여금기호)			④연금취급 기관명 (기관기호)
		□□□□□□			□□□□□□
퇴직사항	⑤퇴직일자		⑥퇴직당시소속기관명 (근무부서)		( )
	⑦퇴직사유	□ 직제와 정원의 개폐로 인한 경우 □ 예산의 감소 등에 의한 경우
⑧확인신청사항		공무원연금법 제46조제1항제4호에 의한 퇴직사실확인
공무원연금법시행령 제39조의3의 규정에 의하여 위와 같이 확인하여 주시기 합니다. 년 월 일
(연금취급기관장)						직인
행정자치부장관 귀하 *기관전화번호 : ( ) -
첨부서류 1. 퇴직발령통지서 사본 1부 2. 확인대상자의 퇴직당시 소속부서의 정원 및 현원표 1부 3. 직제와 정원의 개폐 또는 예산의 감소 등에 의하여 폐직 또는 과원으로 인한 퇴직을 증명할 수 있는 서류 1부
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
행정자치부장관						직인
(연금취급기관장) 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

퇴직사실확인서 작성방법		(뒤쪽)
※ 표시란은 기재하지 마십시오.
1. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재된 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호 정정신청을 신청하십시오. 2. ⑦란의 퇴직사유는 직제와 정원의 개폐 또는 예산의 감소 등에 의하여 폐직 또는 과원으로 인한 퇴직 중에서 해당되는 □안에 “○”표시를 하십시오. <참고사항> ○공무원연금법시행령 제39조의3 (직제와 정원의 개폐 등으로 인한 퇴직의 확인) ①연금취급기관장은 법 제46조제1항제4호의 규정에 의하여 소속공무원이 직제와 정원의 개폐 또는 예산의 감소 등에 의하여 폐직 또는 과원으로 인하여 퇴직한 경우에는 그 사유와 정원 및 현원 등 이를 확인할 수 있는 자료를 행정자치부장관에게 제출하여야 한다. ②행정자치부장관은 제1항의 규정에 의하여 제출된 공무원의 퇴직이 법 제46조 제1항제4호의 규정에 의한 퇴직에 해당하는지 여부를 확인하여 그 확인서를 연금취급기관장에게 송부하여야 한다. 제42조 (퇴직급여청구) ①(생략) ②법 제46조제1항제4호의 규정에 의하여 직제와 정원의 개폐 등의 사유로 퇴직 하고 퇴직연금을 청구하는 경우에는 제1항의 퇴직급여청구서에 제39조의3제2항의 규정에 의한 행정자치부장관의 확인서를 첨부하여야 한다. ③(생략)