[별지 제4호서식] <개정 2001.2.28> (앞 쪽)
□ 상 병 □ 폐 질 경위조사서 □ 사 망 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.
대상공무원	①성 명						②주민등록번호				-
	③직 급 · 호 봉 (기여금 기호)						④재해보상부담 금 부담기관 (기관 기호)
			□□□□□□
											□□□□□□
	⑤담 당 직 무
발생경위	⑥상 병 연월일시		. . . :				⑦상 병 장 소
	⑧사 망 연월일시		. . . :				⑨사 망 장 소
	⑩상병(사망)당시 하고 있었던 일						⑪경 위				별 첨
가해자	가해자	⑫성 명		⑬주민등록번호							-
		⑭주 소	□□□-□□□										⑮직 업
	사용주	<16>상 호				대표자		<17>성 명
								<18>주민등록 번 호				-
		<19>사 업 장 주 소	□□□-□□□
	<20>보험가입여부		□1.가입 2.미가 입		<21> 보험회사명					<22>보험 종류
손해배상내용	<23>국 가 또 는 지방자치단체				<24>부담액				원	<25>수령연월일					. . .
	<26>보 험				<27>부담액				원	<28>수령연월일					. . .
	<29>가 해 자				<30>부담액				원	<31>수령연월일					. . .
위와 같이 조사확인하여 이송합니다. 년 월 일
(연금취급기관장)														직인
첨부서류 1. 상병·폐질·사망경위서(연금취급기관장이 육하원칙에 의하여 별도로 작성) 1부 2. 공무수행과 관련된 질병·부상 또는 사망임을 입증할 수 있는 자료
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒤  쪽)

상병·폐질·사망경위조사서 작성방법

상병·폐질·사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사하여 작성하여야 합니다. 이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의시 공무상 질병·부상에의 해당 여부 또는 그로 인한 폐질 또는 사망에의 해당여부를 결정는 중요한 입증자료가 되므로 정확히 기재하여야 합니다.

1. 공무상요양승인신청인 경우에는 "상병", 장해급여 청구시에는 "폐질", 유족보상금 청구시에는 "사망" 앞의 □ 안에 ○표를 하고, 공무상요양비와 유족보상금을 함께 청구할 때에는 해당란에 각각 ○표 하십시오.

2. ⑤란의 담당직무는 "업무분장표"상의 담당직무를 쓰십시오.

3. ⑥∼⑪란의 상병·폐질·사망 발생경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 쓰고, 그 사실을 입증할 수 있는 자료를 첨부하여야 합니다.

4. 가해자가 있을 때에는 ⑫∼<22>의 해당란을 쓰십시오.

5. 보험가입여부확인은 □ 안에 해당 번호를 기재 하십시오. 특히, 교통사고 등의 경우에 사고와 관련 있는 보험에 가입된 경우에는 반드시 <21>∼<22>란에 보험회사명과 보험종류를 써야 합니다.

6. 국가·지방자치단체·보험회사 또는 가해자로부터 손해배상금을 수령한 경우에 는 <23>∼<31>의 해당란에 그 내역을 쓰십시오.

7. 첨부서류 제2호중 "사망임을 입증할 수 있는 자료"는 의료기관이 발급한 사망진단서 또는 사체검안서를 말합니다. 다만, 사망진단서 또는 사체검안서를 발급 받을 수 없는 경우에는 수사기관 또는 행정기관에서 발급한 부검감정서·검시조서 또는 사망사실을 확인할 수 있는 증명서나 소속연금취급기관장이 사망시기·사망원인 등을 명시하여 발급하는 사망확인서로 갈음할 수 있습니다.