[별지 제14호의3서식] <개정 2004.8.5> (앞쪽)
※접수	. . .	□ 퇴직연금							처리기간
					급여차액청구서
		□ 조기퇴직연금
									14일
		※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다
공무원이었던 자	①성명			②주민등록번호				-
	③주소	□□□-□□□		연락처		전화(자택)		( ) -
						휴대전화
						전자우편 (이메일)
	④연금증서 번호			⑤생존사실 확인일
청구인	⑥성명			⑦주민등록번호
	⑧연금수급기간	년 월 부터 년 월 까지
⑨급여수령금융기관		은행	⑩계좌번호
		※ □□
공무원연금법시행령 제42조의3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단이사장 귀하
구비서류 1. 유족연금증서 원본 1부 2. 청구인의 주민등록초본 1부 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

급여차액청구서 작성방법	(뒤쪽)
※ 표시란은 기재하지 마십시오.
1. 급여의 종류중 청구하고자 하는 해당급여 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오. 2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 3. ⑤란의 생존사실확인일은 행방불명되었던 자의 주민등록초본에 재등록된 일자를 기재하십시오. 4. ⑧란의 연금수급기간은 급여를 수급하기 시작한 달부터 급여를 수령한 달까지 쓰십시오. 5. ⑨란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농?수협중앙회 또는 전국단위협동조합중 거래하시는 은행을 쓰십시오. ※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함), 상호저축은행, 새마을금고 등 6. ⑩란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장 사본을 첨부하여 주십시오. <참고사항> 1. 공무원연금법 제49조 (행방불명자에 대한 퇴직급여) ①~③(생략) ④행방불명되었던 자가 생존한 사실이 확인된 경우에는 그 생존한 사실이 확인 된 날이 속하는 달의 다음달부터 그 행방불명되었던 자에게 퇴직연금 또는 조기퇴직연금을 지급하여야 한다. 이 경우 제2항의 규정에 의하여 퇴직연금 또는 조기퇴직연금의 100분의 70에 상당하는 금액을 상속인에게 지급한 경우에는 그 지급한 기간의 급여액과 지급하여야 할 급여액과의 차액에 상당하는 금액에 대통령령이 정하는 이자를 가산한 금액을 지급하여야 한다. ⑤(생략) 2. 공무원연금법시행령 제44조 (행방불명된 자의 퇴직급여 지급) ①?②(생략) ③법 제49조제4항의 규정에 의하여 급여액의 차액에 상당하는 금액의 지급을 받 고자 하는 자는 그 청구서를 공단에 제출하여야 한다.