[별지 제15호의2서식] <신설 2001.2.28>
병록번호			공무원연금장해진단서
연번호
성명			주민등록번호		-
전화번호		( ) -	주 소
장해의 원인이 되는 상병명						부상(발병)일	. . .
						* 치료종료일	. . .
						**폐질확정일	. . .
*「치료종료일」은 질병 또는 부상의 치료가 종료된 날을 말함 **「폐질확정일」은 요양의 종료 또는 보전적 치료단계에 이르러 그 증상이 악화되거나 호전되지 아니하는 상태로 된 후 6월이 경과되고, 그 증상이 자연적으로 최종상태에 이르게 된 날을 말함
각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)
치료종결 및 폐질확정 여부에 대한 의견
장해내용 및 상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요시 도표·그림으 로 표시하고, 별지 기재도 가능)
맥브라이드식 노동능력 상실률(뇌·척수·흉복부장기의 장해인 경우에만 기재하여 주십시오) (주) 진단서 내용을 토대로 공단에서 공무원연금법상 판정기준에 따라 폐질등급 을 판정하므로, 위의 경우를 제외하고는 공무원연금법상 폐질등급이나 맥브라이드식 노동능력 상실률등의 장해판정 결과를 기재하실 필요는 없습니다.
위와 같이 장해상태를 진단함 년 월 일
의료 기관	명칭 : (인) 소재지 :			의사면허번호 : 전문의성명 : (인) 진료과목 :
※ 척추 및 신경계통의 장해자, 관절운동장해자에 대하여는 해당소견서를 작성하여 주십시오. ※ 의료법 제3조의 규정에 의한 의료기관의 해당과목 전문의만 진단서 발행이 가능합니다.
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡)

공무원연금 척추 및 신경계통기능 장해 소견서
성명							주민등록번호				-
척추의 장애	부위		경 부			흉 요 부			○골절부위 및 형태 ○압박의 정도 : 추체 높이의 % ○불안정성 여부 및 원인 : ○근전도 검사소견(신경근의 완전 또는 불완전 마비 여부 포함) : ○하지직거상 검사소견: (양성, 음성)
	측정 방법		정상 범위		운동 가능 범위	정상 범위		운동 가능 범위
	전굴 후굴 좌굴 우굴 좌회전 우회전		45도 45도 45도 45도 80도 80도			90도 30도 30도 30도 30도 30도
신경계통 장해관련 일상생활 동작제한 정도	※ 표시요령 : 보조용구를 사용하지 아니한 상태에서의 동작가능 여부 1) 혼자서 잘할 수 있을 때 : ○ 표 2) 혼자서 조금 할 수 있을 때 : △ 표 3) 혼자서 전혀 할 수 없을 때 : × 표
	·세수하기 : ( ) ·수건을 짜기 : ( ) ·끈을 매기 : ( ) ·상의를 입고 벗기 : ( ) ·하의를 입고 벗기 : ( ) ·신을 신고 벗기 : ( ) ·잡기[신문지를 잡을 수 있다] : 좌( ) 우( ) ·쥐기[둥글게 한 주간지를 쥘 수 있다]: 좌( ) 우( ) ·손가락으로 식사하기 : 좌( ) 우( )									·얼굴에 손바닥을 붙이기 : 좌( ) 우( ) ·바지의 앞 지퍼 열기 : 좌( ) 우( ) ·엉덩이에 손 갖다 대기 : 좌( ) 우( ) ·작은 단추끼기 : 좌( ) 우( ) ·체 위 변 동 : ( ) ·일 어 서 기 : ( ) ·걷 기 : ( ) * 보행거리 : m ·계단 오르기 : ( ) ·계단 내려가기 : ( ) ·보조기를 이용하여 걷기 : ( ) * 보행거리 : m
	○보조기 사용상황 : 항상, 필요시,필요없음 * 해당사항에 ○표 하시오.									○ 사용보조기 종류 :
언어기능 또는 정신기능 장해정도
·발 행 일 :		년 월 일
·면허번호 :		·전문의 성명 : ??
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡)

공무원연금 관절운동 장해소견서
성명					주민등록번호								-
	부위				제1지				제2지				제3지				제4지				제5지
					신전		굴곡		신전	굴곡			신전	굴곡			신전		굴곡		신전			굴곡
수(족)지 관절의 운동범위 (도) (A.M.A방식)	중수(족) 지절간 관절			정상 범위	0 (50)		60 (30)		0 (40)	90 (30)			0	90			0		90		0			90
													완전강직여부
				좌우
	근위지 절간관 절			정상 범위	0 (0)		80 (30)		0 (0)	100 (40)			0	100			0		100		0			100
													완전강직 여부
				좌우
	원위지 절간관 절			정상 범위	완 전 강 직 여 부
				좌우	-				완전강직 ( ) 부분강직 ( )				완전강직 ( ) 부분강직 ( )				완전강직 ( ) 부분강직 ( )				완전강직 ( ) 부분강직 ( )
관절의 운동범위 (도) (A.M.A방식)	부위		측정 방법			정상 범위		운동가능범위				부위			측정 방법			정상 범위		운동가능범위
								좌		우										좌			우
	어깨 관절		신전 굴곡 외전 내전 내회전 외회전			40 150 150 30 40 90						고관절			신전 굴곡			30 100
												무릎 관절			신전 굴곡			0 150
	팔꿈치 관절		신전 굴곡			0 150						발목 관절			신전 굴곡			20 40
	손목 관절		신전 굴곡			60 70						다리의 단축정도								㎝
인공골두, 인공관절 삽입상태						노동시보조기 사 용 여 부 (동요관절)					□ 항상 □ 필요시 □ 필요 없음					가관절 형성상 태
·발 행 일 :		년 월 일
·면허번호 :		·전문의 성명 : ??
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)